Obawy, przygnębienie i zamartwianie się to objawy, które często występują wspólnie, także w połączeniu ze skargami somatycznymi. Dzieci przejawiające tego typu objawy klasyfikowano w szeroko rozumianej kategorii zaburzeń emocjonalnych. Opis i wyodrębnienie znacznej liczby zaburzeń lękowych i depresyjnych uwzględniają klasyfikacje ICD – 10 i DSM – 4.

Rozpowszechnienie zaburzeń lękowych

Zaburzenia lękowe stwierdza się u ok. 5- 10% dzieci. Ocena rozpowszechnienia zależna jest od stosowanych metod, np. w badaniach, w których brane były pod uwagę relacje dzieci i rodziców, stwierdzano wyższe rozpowszechnienie zaburzeń niż wówczas, gdy wykorzystywano jedynie wywiad od rodziców. Istotną kwestią jest, czy możliwe jest rozpoznanie zaburzenia, gdy dziecko doświadcza lęków i zamartwia się, lecz nie zmienia to jego możliwości społecznych. Obecnie brak jeszcze odpowiedzi na to pytanie.

Przyczyny zaburzeń lękowych

Zaburzenia lękowe mają często charakter rodzinny. Jest bardzo prawdopodobne, że tego typu zaburzenia wystąpią u dzieci, jeżeli cierpią na nie rodzice. Na pojawienie się lękowych zaburzeń postresowych wpływają traumatyczne wydarzenia życiowe. Pojawienie się innych zaburzeń lękowych może wiązać się także z niekorzystnymi wypadkami życiowymi lub z kumulacją wielu sytuacji trudnych, chociaż względnie mało dotkliwych.

Autorzy wielu teorii twierdzą, że lęk jest wynikiem doświadczania zagrożenia, zaś depresja skutkiem doświadczenia straty. Według teorii przywiązania Bowlby’ego lęk, głównie separacyjny, często rozwija się w sytuacji zagrożenia lub oddzielenia od ważnych osób, z którymi dziecko jest silnie związane emocjonalnie. Zgodnie z teoriami psychodynamicznymi zagrożenie jest określane z punktu widzenia intrapsychicznego konfliktu. Warunkowanie klasyczne może wyjaśniać, w jaki sposób obojętne bodźce po skojarzeniu z doświadczeniem zagrożenia mogą stać się czynnikami wywołującymi obawy i lęk. Teoria warunkowania zakłada częściowe odrzucenie tych bodźców przez zablokowanie okazji do naturalnego narażenia się na nie i wygaśnięcia obaw.

Trzy najbardziej rozpowszechnione rodzaje zaburzeń lękowych to lęk separacyjny, zaburzenia lękowe uogólnione i swoiste fobie. Rzadziej występują zaburzenia paniczne i postresowe oraz zaburzenia związane z wycofaniem/unikaniem.

Lęk separacyjny

Lęk separacyjny to lęk dotyczący oddzielenia od rodziców i innych osób znaczących, z którymi dziecko jest silnie związane emocjonalnie. Pojawia się zwykle około 6. roku życia i trwać może przez cały okres przedszkolny, częściowo zmniejszając się w miarę nabywania przez dziecko umiejętności podporządkowywania się ważnym dla niego osobom oraz gdy zwiększa się poczucie bezpieczeństwa dziecka. Dziecko ma w pamięci, że może czuć się bezpiecznie, nawet wtedy, gdy ważne osoby nie są przy nim fizycznie obecne (buduje ich wyobrażeniową reprezentację). Lęk separacyjny rozpoznaje się, gdy jego nasilenie nie jest odpowiednie do okresu rozwoju dziecka i prowadzi do pogorszenia jego funkcjonowania społecznego, np. odmowy uczęszczania do szkoły. Dzieci z zaburzeniami lękowymi tego typu martwią się bez uzasadnionych powodów, że ktoś wyrządzi krzywdę ich rodzicom lub rodzice je opuszczą. Martwią się też o siebie, że mogą się zgubić, zostać porwane, dostać się do szpitala lub oddzielić od rodziców z innych przyczyn. Treści zmartwień powracają w koszmarach sennych. Dzieci te zazwyczaj przebywają w pobliżu swoich opiekunów, nie oddalając się od nich. Może pojawić się odmowa chodzenia do przedszkola, szkoły, samotnego spania czy spania poza domem. Oddzielenie lub przewidywanie oddzielenia powoduje płaczliwość, napady złości i skargi somatyczne (bóle głowy i brzucha, nudności).

Lęk separacyjny statystycznie dotyczy 2 – 4% dzieci. Jest to najczęstszy rodzaj zaburzeń diagnozowanych u dzieci przed okresem dojrzewania. Znacznie rzadziej stwierdza się je u młodzieży. Lęk separacyjny stwierdza się częściej u dziewcząt. W leczeniu użyteczna jest terapia poznawcza. Ponadto skuteczna jest praca z rodzicami, gdy wzmacniają oni nieprzystosowawcze zachowania dziecka.

Niektóre dzieci doświadczają przewlekle lęku separacyjnego, dodatkowo pojawiają się u nich zaostrzenia objawów np. w przypadku zmiany szkoły czy choroby rodziców. W ciągu dłuższego czasu lęki te mogą zmienić się w zróżnicowaną kombinacje lęków, typowych raczej dla uogólnionego zaburzenia lękowego.

Uogólnione zaburzenia lęko

Rozpoznaje się je zarówno u dzieci jak i u dorosłych. Dzieci z tego typu zaburzeniami nieustannie poważnie się zamartwiają, ale ich lęki nie dotyczą stale jednego i tego samego obiektu czy sytuacji. Typowe jest zamartwianie się dotyczące przyszłości, zachowań w przeszłości i osobistych kompetencji. Towarzyszy mu napięcie, brak możliwości wypoczynku, samoświadomość i dolegliwości somatyczne (np. bóle głowy i brzucha). Wg DSM – IV objawy muszą powodować istotny klinicznie dyskomfort psychiczny, cierpienie lub zaburzenia funkcjonowania społecznego.

Zaburzenia tego typu występują u ok. 3% dzieci, częściej u nastolatków. Nieznacznie częściej dolegliwości dotyczą dziewcząt. Wiele dzieci z rozpoznaniem uogólnionego zaburzenia lękowego ma również objawy innych zaburzeń. Zaburzenia tego typu są często długotrwałe i utrzymują się także w dorosłym życiu. Leczenie polega na stosowaniu relaksacji i terapii poznawczej. Farmakoterapia nie daje wystarczająco dobrych efektów.

Swoiste fobie

Są to szczególne obawy dotyczące otaczających bodźców; występują powszechnie w dzieciństwie. Ich charakter jest zmienny, np. obawa przed zwierzętami jest najbardziej nasilona w wieku 2 – 4 lat, obawy przed ciemnością lub wyobrażonymi postaciami nasilają się około 4 – 6 lat, zaś obawa przed śmiercią pojawia się szczególnie często u młodzieży. Podstawą rozpoznania fobii jest stwierdzenie unikania obiektu lub sytuacji budzącej obawy albo przeżywanie silnego lęku w ich obecności. DSM – IV wymaga dodatkowo, by unikanie, antycypacja lękowa lub doświadczanie dyskomfortu psychicznego w sytuacji budzącej lęk powodowały pogorszenie funkcjonowania społecznego albo przeżywania znacznego cierpienia związanego z obawami, że lęk wystąpi.

Fobie występują u ok. 2 - 4% dzieci i nastolatków, częściej u dziewcząt, które też zgłaszają więcej lęków. Większość z nich nasilona jest w przeciętnym stopniu. W leczeniu stosuje się desensytyzację i techniki poznawcze. Fobie o łagodnym charakterze zwykle są przemijające. Fobie o znacznym nasileniu trwają latami i mogą utrzymywać się w okresie dorosłości.

Społeczne zaburzenia lękowe występujące w dzieciństwie
Uwzględnia je klasyfikacja ICD – 10. Oznaczają zaburzenia skutkujące wycofaniem. Mogą one wynikać z przedłużania się i nasilania normalnej fazy lęku przed obcymi (charakterystycznej dla ogółu dzieci do 30. miesiąca życia). Dzieci mają dobre relacje z członkami rodziny i znanymi osobami, lecz stanowczo unikają kontaktów z innymi ludźmi, co poważnie zaburza ich funkcjonowanie (np. unikanie rówieśników). Dzieci z tego typu dolegliwościami mogą pozostawać nieśmiałe także w okresie dorastania, ale czasem występuje tu samoistna poprawa. Czasem tego typu zaburzenie ewoluuje w fobie społeczne.

Zaburzenia paniczne

Charakteryzują się okresowymi atakami paniki, z których część pojawia się nieoczekiwanie, bez czynników wyzwalających. To zaburzenie rozpoczyna się najczęściej między 15 a 19 rokiem życia. Ataki paniki są rzadsze u młodszych dzieci; występują wówczas u dzieci, których krewni mają zbliżone objawy. Leczenie polega na podawaniu antydepresantów i stosowaniu terapii poznawczej.

Depresja

Określenie to może odnosić się do pojedynczego objawu, zespołu objawów bądź do zaburzenia. Depresja w zróżnicowany sposób przejawia się w różnych przedziałach wiekowych. Już dzieci w wieku 5 lat, oddzielone od osób znaczących, przechodzą fazę rozpaczy, co stanowić może pewien odpowiednik depresji. Od ok. 8 roku życia część dzieci doświadcza wszystkich objawów zaburzenia depresyjnego, które są bardzo zbliżone do zaburzeń depresyjnych charakteryzujących osoby dorosłe. Umożliwia to rozpoznanie schorzenia u dzieci z użyciem nieco tylko zmodyfikowanych kryteriów rozpoznawania depresji u dorosłych. Zaburzenia snu i łaknienia występują u dzieci mniej powszechnie niż u depresyjnych dorosłych. Podobnie jest z poczuciem winy i beznadziejności, które pojawiają się częściej u młodzieży i dorosłych. Plany samobójcze, mimo że są typowe dla dzieci z zaburzeniami depresyjnymi, rzadziej prowadzą do śmierci niż działania młodocianych czy dorosłych (np. próba samobójcza w postaci zanurzenia głowy pod wodą podczas kąpieli). Jako objaw depresyjny w dzieciństwie pojawić się może odmowa uczęszczania do szkoły, drażliwość, bóle głowy i brzucha. Skargi somatyczne pojawiają się dosyć często.

Ekwiwalenty depresji – wcześniejsze publikacje podawały, że zaburzenia psychiczne występujące u dzieci (np. moczenie czy zaburzenia zachowania) można traktować jako ekwiwalenty depresji dorosłych, nawet gdy u dziecka nie stwierdza się podstawowego objawu depresji, jakim jest przygnębienie. Hipoteza ta nie znalazła potwierdzenia, więc nie jest słuszne rozpoznawanie zaburzeń depresyjnych, gdy brak objawów afektywnych.

Rozpowszechnienie depresji

Badania wskazują na występowanie depresji u ok. 1 – 2% dzieci w okresie przed pokwitaniem i u ok. 2 – 5% młodocianych. Wzrost rozpowszechnienia tego zaburzenia u starszych dzieci wiąże się z okresem dojrzewania. Niestety, w ciągu ostatnich lat pojawiają się dane, wg których wzrasta rozpowszechnienie zaburzeń depresyjnych u dzieci i obniża się wiek, w którym pojawiają się one po raz pierwszy.

Klasyfikacja

Wobec dzieci i młodzieży, u których objawy utrzymują się na tyle długo, by zostały spełnione kryteria rozpoznania epizodu depresyjnego, można stwierdzić jedno z kilku rozpoznań choroby, zależnie od liczby ewentualnych wcześniejszych epizodów tego rodzaju oraz od tego, czy w ich życiu występowała mania, hipomania lub mieszane epizody. U dzieci, u których wystąpiły co najmniej dwa epizody depresyjne bez dodatkowych zjawisk, zgodnie z klasyfikacja DSM – IV rozpoznaje się duże nawracające zaburzenie depresyjne. Jeżeli symptomy są uboższe i odpowiadają innym zaburzeniom depresyjnym, stosuje się rozpoznanie dystymii lub zaburzeń przystosowania przebiegających z nastrojem depresyjnym. Dystymię można rozpoznać, gdy objawy są przewlekłe (trwają co najmniej rok; u dorosłych – 2 lata) i średnio nasilone. Zaburzenia przystosowania są rozpoznawane, gdy objawy trwają krócej i pojawiają się – po wystąpieniu określonego stresowa – w ciągu co najmniej miesiąca (wg ICD – 10) lub 3 miesięcy (wg DSM – IV) i ich występowanie nie przeciąga się ponad 6 miesięcy od tego czasu.

Czy to już depresja?

Zwykły smutek bądź przygnębienie to nie depresja. Przygnębienie może być objawem innych zaburzeń psychicznych, lecz nie ma znaczenia decydującego, gdy nie towarzyszą mu inne objawy konieczne do rozpoznania depresji (objawy afektywne, zaburzenia poznawcze i zmiany zachowania). Jednocześnie należy mieć świadomość, że niebezpieczne jest nierozpoznanie depresji, która współwystępuje z innymi zaburzeniami psychicznymi.

Depresji mogą towarzyszyć zaburzenia innego rodzaju:

• inne zaburzenia psychiczne, w rodzaju zaburzeń zachowania czy lękowych (stwierdza się je u ok. 50% dzieci z depresją);
• trudności w relacjach z rówieśnikami – są one powszechne podczas epizodów depresyjnych, mogą je poprzedzać i przyczyniać się do nich;
• czynniki biologiczne – u młodych pacjentów z objawami depresji stwierdza się częstokroć wzrost nocnego wydzielania hormonu wzrostu.

Przyczyny depresji

Według badań zaburzenia depresyjne występują rodzinnie. Jest bardziej prawdopodobne, że rodzice lub rodzeństwo dzieci z depresją ma tego typu zaburzenia niż że zaburzenia te występują u krewnych dzieci z innymi zaburzeniami psychicznymi. Rodzice cierpiący na depresję mają częściej dzieci również dotknięte tą chorobą. Nadal brak jednoznacznego rozstrzygnięcia co do znaczenia uwarunkowań genetycznych i środowiskowych w rozwoju zaburzeń depresyjnych u dzieci. Zaburzenia systemu rodzinnego i trudne sytuacje życiowe wiążą się jednakże z większą częstością występowania zaburzeń depresyjnych u dzieci.

Postępowanie lecznicze w przypadku zaburzeń depresyjnych

W przypadku zaburzeń depresyjnych stosuje się terapię rodzin, współpracę ze szkołą i terapię podtrzymującą. Celem tych oddziaływań jest dążenie do obniżenia wysokiego poziomu stresu, przyczyniającego się do rozwoju tych zaburzeń. Coraz częstsze jest stosowanie terapii behawioralno – poznawczej; skutkuje ona w sferze poznawczej zmianą negatywnego myślenia, poprawą samooceny i wzrostem umiejętności naśladowania. Cel behawioralny to zwiększenie zaangażowania młodego człowieka w codzienne życie i w nagradzane rodzaje aktywności. Dodatkowo zalecany jest trening umiejętności społecznych oraz pomoc specjalistyczna w przypadku szczególnych trudności w nauce.

W przypadku zaburzeń depresyjnych u dzieci kontrowersje budzi farmakoterapia. Wyniki badań wskazują o celowości podawania trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych dzieciom i młodzieży, jednakże efekty działania leków bywają nieznacznie tylko lepsze od placebo. Być może takie wyniki są skutkiem zbyt szerokiej definicji depresji u dzieci i zbytniego rozpowszechnienia farmakoterapii. Większą skuteczność wykazują selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny. Lekarze są zgodni, że podawanie leków jest zasadne u dzieci i młodzieży z poważnie nasilonymi zaburzeniami depresyjnymi. Dotyczy to przede wszystkim zaburzeń z cechami endogennej depresji dorosłych u dzieci, których krewni mają podobne zaburzenia lub zaburzeń depresyjnych bez obniżenia nastroju, które nie były poprzedzone zaburzeniami zachowania ani lękiem separacyjnym.

Depresja i co dalej?

Zaburzenia przystosowania, którym towarzyszy nastrój depresyjny, występują zazwyczaj przez kilka miesięcy i nie mają tendencji do nawrotów. Duże epizody depresji trwają około 6 – 9 miesięcy i mogą pojawiać się w dalszym życiu. Dystymia rozciąga się zwykle na kilka lat. U dzieci z tym rozpoznaniem istnieje duże ryzyko pojawienia się dużych epizodów depresyjnych. Dzieci z „podwójną depresją”, tzn. dużymi epizodami depresji nakładającymi się na zaburzenia dystymiczne, są szczególnie narażone na występowanie w dalszych okresach życia nawrotów depresji.. Współistniejące zaburzenia zachowania pogarszają rokowania, gdyż zwiększają prawdopodobieństwo pojawienia się zachowań przestępczych u osób dorosłych. „Czysta” depresja u dzieci zwiększa ryzyko pojawienia się kolejnych jej epizodów w życiu dorosłym. Lepsze rokowania daje początek zaburzeń depresyjnych w okresie przedpokwitaniowym. Depresja u adolescenta nie stanowi „wyroku” i nie jest jednoznaczna z pojawianiem się jej kolejnych epizodów w późniejszych okresach rozwoju.